Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 11.05.2017.

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О
персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: ______________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
                                         (наименование документа, N,
                                       сведения о дате выдачи документа
                                            и выдавшем его органе)
(Вариант: ________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
                                         (наименование документа, N,
                                       сведения о дате выдачи документа
                                            и выдавшем его органе)
Доверенность от "__" ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,
подтверждающего полномочия представителя))
в целях ___________________________________________________________________
                          (указать цель обработки данных)
даю согласие _____________________________________________________________,
           (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие
                            субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: _________________________________,
(Вариант: ________________________________________________________________,
         (указать наименование или Ф.И.О.  лица, осуществляющего обработку
               персональных данных по поручению оператора, если обработка
                          будет поручена такому лицу)
находящемуся по адресу: ________________________________,)
на обработку моих персональных данных, а именно: __________________________
__________________________________________________________________________,
        (указать перечень персональных данных, на обработку которых
               дается согласие субъекта персональных данных)
то   есть   на   совершение   действий,     предусмотренных  п.  3   ст.  3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме <1>.

    "___"______________ ____ г.

    Субъект персональных данных:

    __________________/_________________
       (подпись)          (Ф.И.О.)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно п. 8 ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие в письменной форме субъекта персональных данных на обработку его персональных данных должно включать в себя, в частности, срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом.