Регистрационный номер ___________________________________	Директору КГБ ПОУ 
«Норильский колледж искусств» 
Афендикову В.Н.

от_________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ  

Прошу принять меня 
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. поступающего)
на первый курс по очной форме обучения в 2022/2023 учебном году по основной профессиональной образовательной программе среднего профессионального образования – по программе подготовки специалистов среднего звена по специальности: 

(указать – код, специальность, наименование инструмента)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  в рамках контрольных цифр приема
  по договорам об оказании платных образовательных услуг

О себе сообщаю следующие данные:
Дата рождения			Место рождения 						
Гражданство												
Документ, удостоверяющий личность ____________________ серия _________ № ______
Дата выдачи и орган, выдавший документ							
													
Зарегистрированный по адресу __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (с индексом) 																							____________________________________________________________
Телефон (домашний, мобильный)									
Образование												

Образовательное учреждение и год окончания 							
Документ об образовании и (или) документе об образовании и о квалификации
													
аттестат об основном общем образовании
Серия, номер, дата выдачи, орган выдавший документ об образовании и (или) документе об образовании и о квалификации									
													
Среднее профессиональное образование получаю: _________________________________
							                       (впервые/повторно)
Иностранный язык, изучающийся в школе							

Наличие дополнительного образования в сфере  культуры и искусства (№, серия документа)												

В общежитии нуждаюсь /не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)

В создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья нуждаюсь /не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество родителей:
Отец													
Мать													
Место работы родителей и № сотового телефона
Отца													
Матери												
Согласно Правилам приема прилагаю следующие документы: 
1.	Копия документа, удостоверяющего личность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.	Копия документа об образовании ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
3.	4 фотографии 3х4
4.	Иные документы ______________________________________________________________________________
(копия свидетельства об окончании ДМШ/ДШИ, копия справки об обучении в ДМШ/ДШИ)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации по образовательным программам и приложения к ним, с уставом колледжа, правилами приема в колледж, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся (в том числе через
информационные системы общего пользования) ОЗНАКОМЛЕН(А) 

_________________________________________ 			__________________
                                 (Ф.И.О. абитуриента)                                                                                    (подпись)
_________________________________________				__________________                (Ф.И.О. законного представителя)                                                                          (подпись)
                                     
Для зачисления в Колледж оригинал документа об образовании и (или) документе об образовании и о квалификации предоставляется не позднее 7 (семи) календарных дней с момента окончания вступительных испытаний _______________________________________________              
                                                                               подпись поступающего /законного представителя                                                             

Документы принял: 
_____________/__________________                      Дата «____» _____________2022г.
Подпись                 Ф.И.О.