Директору	
(наименование должности руководителя)	
ГБПОУ КО «Калужский областной музыкальный колледж им. С.И. Танеева»	
(наименование образовательной организации)	
	
(Фамилия И.О. руководителя)	
	
ФИО		
	(отделение)	

(Фамилия Имя Отчество )	

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных

Я,		
(фамилия, имя, отчество)	
даю согласие	ГБПОУ  КО «Калужский областной музыкальный колледж им. С.И. Танеева»	
(наименование образовательной организации)	
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, в целях обеспечения образовательного процесса,  ведения статистики. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – Министерству культуры и туризма Калужской области, медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

1. Ф.И.О.		
2. Дата рождения		
(число, месяц, год)	
3. Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан)	
4. Адрес регистрации по месту жительства		

(почтовый адрес)	
5. Адрес фактического проживания		
	(почтовый адрес фактического проживания	
	
контактный телефон)	
6. ИНН		
7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования		
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).	
					
(Фамилия И.О. родителя (законного представителя)		(подпись)		(дата)